万例挑一丨桡骨远端不稳定性骨折的微创治疗

摘要: 本病例为「万例挑一」全国骨科医师规范化病例大赛参赛病例。


本病例为「万例挑一」全国骨科医师规范化病例大赛参赛病例,由蚌埠医学院第一附属医院的张衡医师分享。大赛报名截止时间已延期至 2017年10月15日,赶紧上传病例,和九州高手角逐冠军大奖吧!?点此了解活动详情



病例介绍


34岁女性因摔伤导致左腕部疼痛、肿胀、畸形伴活动受限4小时。4小时前不慎从电瓶车上摔下,左手掌着地,当即感左腕部疼痛、畸形、肿胀伴活动受限,急诊体格检查示:左腕关节肿胀、畸形、压痛明显,摄左腕关节正侧位片示:左桡骨远端骨皮质连续性中断,骨折线累及关节面,骨折端移位明显。急诊结合病史、体征、影像学资料拟“左桡骨远端骨折”收治入院。



体格检查




▌一般查体

T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:118/75mmHg。营养状况良好,神志清楚,精神尚可,步入病房,查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及明显肿大。头颅大小正常无畸形,双侧瞳孔等大等圆,Φ3mm,对光反射灵敏,耳鼻口无异常分泌物,口唇无发绀。颈软,气管居中,甲状腺未触及明显肿大。胸廓无畸形,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,HR:80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,移动性浊音(—),肠鸣音5次/分。双肾区叩击痛(—)。肛门及外生殖未见异常。生理性反射存在,病理性反射未引出。


▌专科查体

望:左腕部肿胀,正面枪刺样畸形、侧面银叉样畸形,末梢循环佳,左腕掌侧皮肤轻度擦伤;

触:左腕部触压痛(+),可扪及骨擦音、骨擦感,左腕尺桡动脉搏动可扪及,左手各手指活动自如,左手指无麻木;

动:左腕关节因疼痛拒动;

量:未作特殊测量。


▌影像学检查

▲术前手腕受伤情况


▲术前左腕关节CT


▌诊断&鉴别诊断

● 诊 断:

左桡骨远端骨折(AO/ASIF 分型:23C2型)


● 鉴别诊断:

病理性骨折:患者常有骨疾病如骨结核、骨肿瘤等,轻微外力下即可发生骨折。



治疗过程


左桡骨远端粉碎性骨折(23C2)闭合复位+克氏针内固定+外固定架外固定术。


● 手术过程:

手术患者麻醉成功后,平卧位于手术台上。患肢根部捆充气止血带(压力为45KPa,时间为60min),左上肢常规消毒、铺巾后置于手外科手术台上。


于左手第二掌骨与桡骨近端各置入两枚Schanz螺钉。通过牵引、按捺、折顶复位左桡骨远端骨折,C臂机透视下见骨折复位良好,桡骨茎突高度、尺偏角、掌倾角恢复,关节面平整。取直径2.0mm克氏针交叉固定骨折端,C臂机下透视见骨折复位及克氏针位置良好。


将外固定架固定铗块与Schanz螺钉固定针牢固固定。手术顺利,术后安返病房过程。


● 手术示意图:



术后影像


▲术后X线检查


▲手部活动检查



心得分享


桡骨远端不稳定性骨折常具有以下特点:

桡骨短缩>10mm;

背侧成角>20°;

粉碎性骨折,累及关节面。


桡骨远端不稳定性骨折通过手法复位后,应用石膏、小夹板等传统外固定方法无法达到对骨折端的持续有效的牵引,容易发生骨折复位后再丢失,且很难实现关节面的解剖复位,从而造成骨折畸形愈合、腕关节创伤性关节炎,导致顽固性腕关节疼痛及功能受限。


应用克氏针结合外固定架治疗桡骨远端不稳定性骨折的优点是:


①微创。闭合复位或克氏针撬拨复位一方面使得骨折达到解剖复位,另一方面对周围软组织及局部血运损伤较小,对骨折断端血供破坏少,有利于骨折愈合;手术时间短、出血少;


②稳定。克氏针内固定能为骨折端早期提供更高的生物力学稳定性,并在骨折后期拆除外固定支架可继续进行功能锻炼。


③经济实用。避免内固定耗材,克氏针留在皮外,容易取出,外固定架可拆卸,不需要经历第二次取出内固定手术。


④并发症少。克氏针内固定对肌腱无干扰、激惹,方便功能锻炼。微创降低了术后感染、骨不连的发生率以及瘢痕挛缩的发生。


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